Klinische Pharmazie? Klinische ­Pharmazie!

• Sensibilisierung von Patienten, Ärzten, Apothekern, Pflegenden und der Öffentlichkeit für vermeidbare Risiken der Arzneimitteltherapie
• Verbesserung der Informationen über Arzneimittel, Kennzeichnung von Arzneimitteln
• Dokumentation der Arzneimitteltherapie und Messung der Arzneimitteltherapiesicherheit 
• Strategien zur Verbesserung der Sicherheit des Arzneimitteltherapieprozesses
• Forschung im Bereich der Arzneimitteltherapiesicherheit 
• Organisation der Umsetzung und Fortschreibung des Aktionsplans

Im internationalen Vergleich ist die stärkere Integration von Apothekern im Krankenhaus und auf Station inzwischen täglich gelebte Praxis: So sind z. B. in den USA etwa 34 Ärzte zur Versorgung von 100 Betten in Krankenhäusern tätig. Sie werden unterstützt von etwa 14 Apothekern je 100 Betten. In Europa sind die zahlenmäßigen Verhältnisse nicht so, wenn auch in Großbritannien oder Frankreich Apotheker auf Station ebenfalls gelebte Praxis sind. In Deutschland sind wir davon noch weit entfernt. Aktuell befindet sich aber zum Beispiel in Niedersachsen das Krankenhausgesetz in einer Revision. Ziel soll es sein, den Stationsapotheker verpflichtend zu etablieren. Die Arbeit auf Sta­tion ist ein wichtiger Teil moderner pharmazeutischer Dienstleistungen und moderner Patientenversorgung. Sie kann einen wichtigen Beitrag zu einer Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit leisten. Der folgende Beitrag berichtet über die aktuellen Entwicklungen zur Optimierung der Arzneimitteltherapiesicherheit in den Bundeswehrkrankenhausapotheken und gibt einen Einblick in die Tätigkeiten des klinisch-pharmazeutischen Personals.

Medikationsmanagement

Ein wesentlicher Aspekt ist das „Vier-Augen-­Prinzip“, um die Angemessenheit von Medika­tionen zu prüfen. In der modernen Patientenversorgung ist es selbstverständlich, dass bei einer Medikamentengabe der richtige Patient zur richtigen Zeit das richtige Medikament in der richtigen Dosierung und in der richtigen Darreichungs- und Verabreichungsform bekommt. Diese 5-R-Regel ist jedoch noch zu erweitern. Die richtige Dokumentation trägt ebenfalls zu einer optimalen Arzneimitteltherapiesicherheit bei. Und zwar möglichst in einer digitalen Patientenakte, die den unverzüglichen Zugriff für eine konsiliarische Beratung ermöglicht, auch ohne vor Ort am Patientenbett zu sein. 

Das Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz (BwZKrhs Koblenz) ist nach den Standards der amerikanischen Joint Commission International zertifiziert. Der Anteil „Medication Management and Use“ liegt in der Projektgruppenverantwortung bei der Apotheke. Im Sommer 2016 wurde ein Kurzprojekt durchgeführt, um durch pharmazeutische Beratung bzw. Intervention die Arzneimitteltherapie zu hinterfragen und ggf. zu optimieren. Ein Team der Apotheke hat dazu Patientenakten geprüft und die verordnete Medikation untersucht. Bei etwa 2/3 der Fälle wurde mehr als ein Arzneimittel verordnet. Aus pharmazeutischer Sicht wurde bei rund 30 % der betrachteten Mehrfachverordnungen eine Änderung der Medikation empfohlen. Die Mehrzahl der ausgesprochenen Empfehlungen wurde von ärztlicher Seite umgesetzt. Diese Stichprobenuntersuchung zeigt, dass pharmazeutische Expertise im klinischen Alltag respektiert wird und zu einer optimalen Patientenversorgung beiträgt.

Verblistern von einzeldosierten Arzneimitteln

Ein weiteres Beispiel klinisch pharmazeutischer Dienstleistung am BwZKrhs Koblenz ist das Verblistern von Arzneimitteln für die Patienten einer Station. Nach einer Plausibilitätsprüfung wird im „Vier-Augen-Prinzip“ durch pharmazeutisches Fachpersonal in der Apotheke patientenindividuell verblistert.

Dies geschieht zurzeit noch von Hand und ist entsprechend personalaufwändig. Die Leistung kann daher von der Apotheke aktuell nur für eine Station angeboten werden. Ein Pilotprojekt ist jedoch bereits beauftragt, um zukünftig diese Arbeit auch automatisiert durch sog. Unit-Dose-Automaten zu erbringen. Hierdurch werden Pflegekräfte stärker entlastet und die Arzneimitteltherapiesicherheit erhöht.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Apothekerinnen/Apotheker versorgen nicht nur sicher und zuverlässig mit in den Apotheken hergestellten oder durch sie beschaffte Arzneimittel und Medizinprodukte, sondern sind auch geschätzte „Lieferanten“ von Informationen und Kompetenz. So sind sie unverzichtbare Partner in der gemeinsamen Versorgung von Patienten. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit wird in allen Bundeswehrkrankenhäusern bereits gelebt. Antibiotic Stewardship (ABS) Kommissionen sind eingerichtet. Hier leisten Apothekerinnen/Apotheker mit ihrer Mitarbeit einen effektiven Beitrag zu einem rationalen Einsatz von Antiinfektiva. In Kürze wird ein Projekt „Apotheker auf Station“ am BwZKrhs Koblenz beginnen. Mit einer personellen Verstärkung um zwei Sanitätsoffiziere Apotheker soll die Apotheke des BwZKrhs noch stärker als bisher klinisch pharmazeutische Dienstleistungen auch auf Station erbringen. Damit folgt die Bundeswehr dem zivilen Trend, die Kompetenz der Apothekerinnen und Apotheker stärker mit in die klinische Versorgung einzubinden, um so die Patientenversorgung zu optimieren. An zahlreichen Krankenhäusern, insbesondere an den Universitätskliniken, sind diese Apotheker auf Station aufgrund vergleichbarer erfolgreich durchgeführter Projekte inzwischen Standard. 

Arzneimittelherstellung

Die Herstellung von pharmazeutischen Produkten ist ebenfalls eine wichtige pharmazeutische Dienstleistung. Neben der einzig in der Apotheke des Bundeswehrkrankenhauses Ulm etablierten Großherstellung werden dort wie auch in den anderen BwKrhsApotheken pharmazeutische Produkte im apothekenüblichen Umfang hergestellt. Die Fertigung von Rezepturen erfolgt patientenindividuell auf Anforderung des ärztlichen Personals. Neben Tropfen und Kapseln sind dies insbesondere halbfeste Zubereitungen wie Salben, Cremes oder auch Pasten. Eine Sonderform der patientenindividuellen Herstellung ist die applikationsfertige Zubereitung von Zytostatika (Abb. 3).

Deren Herstellung ist in verschiedenen Richt­linien[1],[2] exakt geregelt und bedarf einer sehr intensiven Einarbeitung und Schulung des herstellenden pharmazeutischen Personals. Neben der Beachtung von hygienischen Aspekten bei der aseptischen Produktion von Arzneimitteln steht der Schutz des hier eingesetzten Personals im Vordergrund. Durch Abbildung dieser Fähigkeit in der Apotheke wird sowohl die Einhaltung arbeitsschutzrechtlicher Bestimmungen beim Umgang mit zelltoxischen Produkten als auch die Einhaltung hygienischer Vorgaben sicher erreicht.

Versorgung mit applikationsfertigen ­Notfallspitzen

Ein besonderer Schwerpunkt der Versorgung in der Apotheke des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg liegt in der Bereitstellung von nicht marktverfügbaren „Notfallspritzen“. Hierbei han­delt es sich um applikationsfertig in Spritzen aufgezogene Arzneimittel, die sowohl im Krankenhaus, wie z. B. in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation, als auch im Rettungsdienst eingesetzt werden. 

Für den Anwender bedeuten die fertigen Spritzen eine enorme Arbeitserleichterung, da die Zubereitung des Arzneimittels am Patienten entfällt und diesem die erforderliche Medika­tion innerhalb einer viel kürzeren Reaktionszeit verabreicht werden kann. Die verschiedenen Arzneimittel sind überwiegend farblose Lösungen, wodurch es leicht zu Verwechslungen kommen könnte. Die Spritzen besitzen deshalb unterschiedliche Größen und die Kennzeichnung erfolgt zudem nach einem speziellen Farbcode. Arzneimittel derselben Wirkstoffklasse werden mit Etiketten derselben Farbe gekennzeichnet. Dies erhöht u. a. die Anwendungssicherheit in Stresssituationen. Die Spritzenproduktion erfolgt kontrolliert und qualitätsgesichert unter aseptischen Bedingungen in der Apotheke. Hierdurch wird ermöglicht, dass die aufgezogenen Spritzen, die chemische Stabilität vorausgesetzt, über einen längeren Zeitraum mikrobiologisch haltbar sind. Sofern Spritzen unter nicht-aseptischen Bedingungen aufgezogen werden, besteht die Gefahr einer Kontamination durch Keime. Die zentrale Produktion in der Apotheke unter kontrollierten aseptischen Bedingungen führt somit zu einer Verbesserung der Anwendungs- und Arzneimitteltherapie­sicherheit.

Klinisch-pharmazeutische Visite

Die klinisch-pharmazeutische Visite gehört mit ihrem multidisziplinären Ansatz sowie dem pharmazeutischen Konsil zu den Schwerpunkten der pharmazeutischen Dienstleistungen aller Apotheken in der Bundeswehr. Gerade diese Dienstleistung ist von hoher Einsatzrelevanz. Der klinisch erfahrene Apotheker ist hier besonders gefragt. Nicht nur aufgrund eines limitierten Angebots an Arzneimitteln und Medizinprodukten ist eine fachlich fundierte Beratung der Ärztinnen/Ärzte im Einsatz besonders wichtig. Die in vielen Studien belegte Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit für den Patienten durch eine klinisch-pharmazeutische Unterstützung muss daher Kern pharmazeutischer Bemühungen sein. So nehmen in verschiedenen BwKrhs Sanitätsoffiziere Apotheker seit nunmehr mehreren Jahren einmal wöchentlich an Visiten, z. B. der klinisch-mikrobiologischen Visite der Intensivstation, der Neurologie und weiterer Stationen, teil. Pro Jahr wird so eine Vielzahl von Patienten pharmakologisch auf ihre Medikation geprüft. Von den betrachteten Patienten erhalten 80 % mehr als zehn verschiedene Arzneimittel und sind in der Regel multimorbid, was die Analyse komplex macht. Pro Fall kann man einen Zeitansatz von bis zu 45 Minuten zugrunde legen. Die Vertrautheit mit dem klinischen Bild des Patienten und seinen Labordaten sind wichtige Voraussetzungen für pharmazeutisches Handeln. Um diese Leistung kompetent zu erbringen, sind eine informationstechnische Ausstattung der Apotheke mit Datenbanken sowie die Einbindung der Apotheke in das Krankenhausinformationssystems (KIS) des Hauses wesentlich. Als weitere klinisch-pharmazeutische Dienstleistung wurde in verschiedenen BwKrhs die NEXUS-basierte Bearbeitung ärztlich gestellter Konsile etabliert. So können nun papierlos Konsile über das Krankenhausinformationssystem für die Apotheke eingestellt werden. Der Service wird gerne und regelhaft in Anspruch genommen. 

Therapeutisches Drug Monitoring für β-Lactamantibiotika 

Als einziges Krankenhaus bietet derzeit die Apotheke am Bundeswehrkrankenhaus Berlin im Rahmen des ABS ein therapeutisches Drug Monitoring (TDM) für ß-Lactamantibiotika zur Verbesserung der patientenindividuellen antibiotischen Therapie an. TDM verbindet die Messung von Serumkonzentrationen an Arzneistoffen mit der patientenindividuellen Interpretation dieser Mess­ergebnisse und dient damit der Kontrolle und Optimierung der Arzneimitteltherapie. Für Carbapeneme ist ein solches System in den klinischen Laboren zumeist nicht etabliert. Deren Wirkstoffspiegel im Serum und somit die Verfügbarkeit des Wirkstoffs im Körper werden jedoch durch Veränderungen im Stoffwechsel bei Schwerstkranken durch die Schwere der Erkrankung sowie durch Therapierverfahren, wie zum Beispiel die Dialyse, beeinflusst. So kann der Antibiotikaspiegel im Serum bei Standardmedikation deutlich zu hoch oder zu niedrig sein und bedarf einer patientenindividuellen Anpassung. Diese Problematik kann nur durch regelmäßige Messung und Anpassung der Antibiotikaspiegel im Blut beherrscht werden. Basierend auf diesen Erkenntnissen bietet die Apotheke des BwKrhs Berlin für die β-Lactamantibiotika ­Ceftazidim, Cefuroxim, Meropenem und Piperacillin sowie das Oxazolidinon-Antibiotikum Linezolid ein TDM zur Therapieüberwachung und -optimierung in menschlichem Serum an. Aus den ermittelten Antibiotikakonzentrationen wird unter Berücksichtigung des jeweiligen Erreger­spektrums, der aktuellen Mindesthemmkonzentra­tionen nach den Vorgaben des European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) sowie der patientenindividuellen Parameter, wie z. B. der glomerulären Filtrationsrate, des Body Mass Index und der Komedikation des Patienten, eine Empfehlung zur Dosierungsoptimierung erstellt. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sichern dabei die stets optimale Dosierungseinstellung auch bei spontan auftretenden physiologischen und pathologischen Veränderungen des Patienten.

Zusammenfassung

Die Arzneimitteltherapiesicherheit ist ein unverzichtbarer Bestandteil einer modernen Pa­tientenversorgung, die in Zukunft noch stärker die Zusammenarbeit zwischen den Sanitätsoffizieren Arzt, dem medizinischen Fachpersonal und den Sanitätsoffizieren Apotheker fordern wird. Die klinisch-pharmazeutischen Dienstleistungen sind neben der Belieferung der Stationen mit Arzneimitteln und Medizinprodukten somit zu einer unverzichtbaren Aufgabe der Bundeswehrkrankenhausapotheken geworden. Ein Pilotprojekt am BwZKrhs Koblenz soll Klarheit zur Einrichtungen zusätzlicher Dienstposten schaffen, um die im zivilen angebotenen Beratungsleistungen durchhaltefähig abbilden zu können. Die Krankenhauspharmazie der Bundeswehr richtet sich gern und getreu dem Grundsatz „Der Menschlichkeit verpflichtet!“ darauf aus. 

(Fotos beim Verfasser)

[1] Aseptische Herstellung und Prüfung applikationsfertiger Parenteralia mit CMR-Eigenschaften der Kategorie 1A oder 1B, Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung, Stand der Revision: 08.05.2012

[2] ADKA-Leitlinie: Aseptische Herstellung und Prüfung applikationsfertiger Parenteralia, Version vom 12.12.2012, Krankenhauspharmazie 2013, 34: 93 - 106

Datum: 07.12.2017

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 3/2017