Wehrmedizinische Monatsschrift 8/2017

Schussverletzung der Niere – Fallbericht einer Einsatzverletzung

Aus der Abteilung Urologie (Leitender Arzt: Oberstarzt Dr. W. Wagner) des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg (Chefarzt: Generalarzt Dr. J. Hoitz)

Zusammenfassung

Bei der Therapie von Nierenverletzungen sind konservatives Management und interventionelle/operative Vorgehensweisen möglich. Das konservative Procedere sollte immer bei hämodynamisch stabilen Patienten und erhaltener Nieren-struktur angestrebt werden. Instabile Patienten sowie Patienten mit Gefäßstielverletzungen bzw. komplett zerrissenen Nieren (AAST V) sollten einer operativen Versorgung zugeführt werden.

Der folgende Fallbericht zeigt, dass in der Realität die Wahl zwischen diesen beiden verschiedenen Vorgehensweisen nicht immer klar und einfach ist.

Schlüsselworte: Nierentrauma, Fallbericht, konservative Therapie, interventionelle Therapie, Schussverletzung

Summary

Conservative management and interventional/operative procedures are the options for treatment of renal injuries. The conservative procedure should be conducted if patients are hemodynamically stable and renal structures have been preserved. Unstable patients and patients with vessel stalk injuries or completely ruptured kidneys should undergo operative care.

The following case report shows that on scene the choice between these two different therapeutic options is not always clear and simple.

Keywords: kidney trauma, case report, conservative therapy, surgical therapy, gunshot wound

Einleitung

Die notfallchirurgische Versorgung von Schuss- oder Splitterverletzungen der Niere gehört nicht zu den sehr häufigen Herausforderungen an das Chirurgenteam in einer Role 2- oder Role 3-Einrichtung im Einsatz [26]. Dabei muss grundsätzlich die Entscheidung getroffen werden, ob eine chirurgische Intervention (und damit oft eine Nephrektomie) erforderlich ist, oder ob eine konservative Vorgehensweise mit Erhalt des Organs möglich ist.

Am Fallbeispiel eines jungen Soldaten, der in Afghanistan eine Schussverletzung erlitten hatte, werden – mit Fokus auf wehrmedizinische Aspekte – Diagnostik und Therapie bei (penetrierenden) Nierenverletzungen dargestellt und die aktuellen Empfehlungen zur Versorgung von Nierentraumata erörtert.

Nierenverletzungen

Epidemiologie

Von allen Verletzungen des genitourethralen Systems ist die Verletzung der Niere bei weitem die Häufigste. Die Hauptursache sind Verkehrs-, Sport- und Arbeitsunfälle, in einigen Regionen auch Gewaltdelikte [2, 23, 26].

Insgesamt sind Nierentraumata jedoch – aufgrund der geschützten retroperitonealen Lage der Nieren – selten. Nur bei 1,4 % bis 3,25 % der traumatisierten Patienten liegt auch eine Nierenverletzung vor. Häufig sind bei Patienten mit Nierentrauma auch weitere Verletzungen anderer Organsysteme assoziiert [23].

Seit dem 2. Weltkrieg ist bei einsatzbedingten Verletzungen die Inzidenz von Nierenverletzungen deutlich gesunken. Dies geht vor allem auf den Einsatz von Schutzwesten zurück. Im 2. Weltkrieg war bei knapp 50 % aller urogenitalen Traumata die Niere betroffen [10]. Das Joint Theater Trauma Registry (JTTR) der US-amerikanischen Streitkräfte weist demgegenüber bei den Einsatzverletzungen einen Anteil von 22,9 % aller urogenitalen Verletzungen aus [25]. Die Verletzungsmuster machen den Einfluss der Schutzwesten auf die Häufigkeit von Nierenverletzungen deutlich. Bei kuwaitischen Soldaten, denen keine Schutz-westen zur Verfügung standen, betrug im 1. Golfkrieg (Opera-tion Desert Shield, 2. August 1990 bis 28. Februar 1991) der Anteil von Nierentraumata an der Gesamtzahl urogenitaler Verletzungen 33 %, gegenüber 17 % bei den US-Streitkräften [13, 27].

Klassifikation von Nierenverletzungen

Die allgemein akzeptierte Einteilung der Nierenverletzung erfolgt durch die „American Association for the Surgery of Trauma“ (AAST) und wird in eine fünfstufige „Organ Injury Severity Scale“ für die Niere eingeteilt [18]:

Grad I:

Nierenkontusion mit Hämaturie oder subkapsulärem Hämatom, intakte Organkapsel, kein retroperitoneales Hämatom

Schussverletzung der Niere – Fallbericht einer Einsatzverletzung

Abb. 1: Klassifikation der Nierenverletzungen (Quelle: Campbell-Walsh UROLOGY, 9th edition, Saunders Elsevier, 2007, Vol. 2, p. 1276, Fig. 39 - 1 – Classification of renal injuries by grade).

Grad II:

Nierenparenchymeinriss unter 1 cm und Einriss der Organkapsel mit retroperitonealem Hämatom; kein Urinextravasat

Grad III:

Nierenparenchymeinriss über 1 cm und Einriss der Organkapsel mit retroperitonealem Hämatom; kein Urinextravasat

Grad IV:

Parenchymeinriss mit Eröffnung des Hohlsystems und Urinextravasat. Verletzung der Nierenarterie oder Nierenvene mit begrenzter Blutung (und segmentalem Funktionsausfall)

Grad V:

Komplett zerrissene Niere. Hilusgefäßaussriss. Hilusgefäßdissektion, vollständiger Ausfall der Nierendurchblutung

Diagnostik

Die hämodynamische Situation des traumatisierten Patienten ist ausschlaggebend für Umfang und Zeitpunkt aller diagnostischen Maßnahmen. Ein instabiler Patient sollte ohne Zeitverzug einer operativen Therapie zugeführt werden [1].

Bei der initialen körperlichen Untersuchung des Patienten sollte ein besonderes Augenmerk auf äußere Anzeichen für eine Nierenverletzung, wie Schmerzen oder ein Hämatom im Bereich der Flanke oder Ein-/ Austrittswunden im Bereich des Abdomens oder der Flanken, gelegt werden. Bei einem Polytrauma muss immer auch eine Nierenverletzung in Betracht gezogen werden.

Sonographie

Die Sonographie stellt nach der körperlichen Untersuchung des Patienten häufig die erste diagnostische Maßnahme im Schockraum dar [12]. Die „FAST“ Methode (Focused Assessment with Sonography for Trauma) kann wertvolle Hinweise auf das Vorliegen einer Nierenverletzung liefern. Hierbei sollte der Nachweis eines Harnaufstaus oder freier Flüssigkeit im Retroperitoneum den Untersucher immer auch an eine Nierenverletzung denken lassen [8]. Mit Hilfe des Doppler-Ultraschall kann eine fehlende Durchblutung bei partiellem Nierenstielabriss mit Gefäßdissektion diagnostiziert werden.

Die Sonographie hat zudem in der Verlaufskontrolle von freier Flüssigkeit im Rahmen des konservativen Managements von Nierenverletzungen einen hohen Stellenwert [29].

Urindiagnostik

Häufig (80 - 94 %) liegt bei einer Nierenverletzung eine Hämaturie vor [11]. Jedoch gibt es keinen gesicherten Zusammenhang zwischen einer vorhandenen oder fehlenden Hämaturie und der Schwere einer Nierenverletzung [4]. Eine Hämaturie bei einem Patienten im Schockraum sollte immer an die Möglichkeit einer Verletzung des Harntraktes und insbesondere an eine Verletzung der Nieren denken lassen. Bei bis zu 20 % aller Patienten mit Nierenverletzung Grad IV/V fehlt jedoch eine Hämaturie [6].

Radiologische Diagnostik

Bei einem stabilen Patienten stellt die CT-Untersuchung mit i.v. Kontrastmittel (KM)-Applikation den Gold-Standard in der Diagnostik von Nierenverletzungen dar [3]. Hierdurch können sowohl die korrekte Einstufung einer Nierenverletzung erfolgen als auch Begleitverletzungen sicher diagnostiziert werden.

Die CT-Diagnostik sollte, um das Ausmaß der Nierenverletzung sicher abschätzen zu können, eine arterielle Phase und – wenn möglich – immer eine urographische Phase, etwa 10 - 20 Minuten nach KM-Gabe beinhalten, um Verletzungen des Nierenbecken-Kelch-Systems mit KM-Extravasationen detektieren zu können [22].

Die Ausscheidungsurographie hat seit der flächendeckenden Einführung der CT (auch in den Einsatzländern) kaum noch Relevanz.

Bei unklaren Verletzungen des Hohlsystems der Niere stellt die Durchführung der retrograden Pyelographie eine sichere und äußerst zuverlässige Untersuchung dar, um Harnleiter und/oder Nierenbeckenverletzungen darzustellen [29].

Therapie

In den letzten Jahren ist bei der Versorgung von Nierenverletzungen ein deutlicher Trend hin zum konservativen Management zu beobachten [24]. Nierenverletzungen durch Schusswaffen sollten prophylaktisch antibiotisch behandelt werden, da nahezu immer von einem Eindringen kontaminierter Fremdkörper, wie Kleidungsfragmenten oder anderem Fremdmaterial, in die Wunde auszugehen ist [7].

Konservative Therapie von Nierenverletzungen

Bei Nierenverletzungen des Grades I – III (kein Urinextravasat) mit stabilisierbarem Kreislauf erfolgt in aller Regel ein konservatives Management. Wichtig sind hierbei Bettruhe bis zum Aufklaren des Urins und engmaschige Verlaufskontrollen von Vitalparametern und Blutbildkontrollen. Ein fallender Hb-Wert, Flankenschmerzen und Fieber sind Indikationen für eine erneute Bildgebung mit Sonographie oder ggf. Computertomographie [13]. Bei kreislaufstabilen Nierenverletzungen der Kategorie AAST IV ist ein konservativer Therapieversuch möglich, der von engmaschigen klinischen und CT-radiologischen Untersuchungen begleitet sein sollte [30].

Harnleiterschienung

Ein bei einer Nierenverletzung entstandenes Urinom bildet sich in 80 - 90 % aller Fälle spontan zurück und bedarf keiner Therapie [14]. Eine Harnleiterschienung kann jedoch bei infizierten Urinomen, perinephritischen Abszessen sowie Schussverletzungen mit potenzieller Infekt-/Abszessgefahr indiziert sein [11, 13].

Operative Therapie von Nierenverletzungen

Absolute Indikationen für ein operatives Vorgehen (Laparotomie) bei Nierenverletzungen sind

  • eine nicht stabilisierbare Kreislaufsituation bei aktiver Nierenblutung [9],
  • die traumatische Trennung von Harnleiter und Nierenbecken [16],
  • ein Urinextravasat mit devitalisiertem Nierengewebe über 25 % [17],
  • begleitende intraabdominelle Verletzungen und Schusswunden [16, 21] und
  • Nierenverletzungen des Grades V [5].

Die operative Therapie einer Nierenverletzung sollte immer kritisch geprüft werden. Falls mindestens eine der oben genannten Indikationen besteht, sollte der Eingriff unverzüglich (in der Regel noch im Einsatzland) durchgeführt werden.

Im Rahmen einer Laparotomie entdeckte Nierenverletzungen

Konkommittierende Nierenverletzungen bei stumpfen Verletzungen dürfen so konservativ wie möglich behandelt werden; die Gerota´sche Faszie sollte nicht eröffnet werden, da sie ein Hämatom gut einfasst. Bei bereits eröffneter Faszie (beispielsweise bei penetrierenden Verletzungen) können Niere, Gefäße und nierennaher Ureter inspiziert werden. Ureternaht, Renorrhapie oder partielle Nephrektomie sind gängige Handlungsoptionen, sofern ansonsten keine „Damage-Control“-Situation besteht.

Selektive Embolisation

Schussverletzung der Niere – Fallbericht einer Einsatzverletzung

Abb. 2: Einfahrt in das nach dem am 21. Juni 2006 bei Rettungsflug mit dem Hubschrauber gefallenen Army Staff Sergeant Heathe N. Craig benannten Einsatzlazaretts in Bagram

Die selektive Embolisation von Nierengefäßen stellt eine hocheffektive Möglichkeit dar, blutende Nierenverletzungen minimal-invasiv zu therapieren [20]. Sie erfordert jedoch das Vorhandensein dafür spezialisierter radiologischer Ressourcen, die nicht überall – und insbesondere nicht im Einsatz – zur Verfügung stehen. Das Ziel der Blutstillung wird in 70 - 80 % der Fälle erreicht, jedoch sind in bis zu 90 % der initial erfolgreich behandelten Fälle Zweit- oder Drittinterventionen erforderlich [28].

Fallbericht

Am 23.02.2016 ereignete sich ein Schusswechsel zwischen den Soldaten der Afghanischen Armee und Kräften der Anti-Coalition Forces mit mehreren Verletzten. Die Notaufnahme des US-amerikanischen Craig Hospital in Bagram (Nordost-Afghanistan, Role3-Einsatzlazarett) versorgte fünf  bei diesen Kampfhandlungen verletzte Soldaten.

Schussverletzung der Niere – Fallbericht einer Einsatzverletzung

Abb. 3: Behandlungsplätze in der Notaufnahme des Craig Einsatzlazaretts Bagram

Bei einem der verletzten Soldaten handelte es sich um einen 20-jährigen Angehörigen der Afghan National Army. Der Patient war bei Einlieferung wach, ansprechbar und kardiopulmonal stabil. Die körperliche Untersuchung zeigte die Eintrittswunde eines Geschosses im Bereich der rechten Flanke, weitere Verletzungen waren nicht sichtbar. Der Soldat trug keine Schutzweste oder anderen Körperschutz.

Nach einer orientierenden Sonographie im Schockraum, welche nicht zielführend war, erfolgte die Durchführung einer CT mit Kontrastmittel. Hierbei wurde ein Nierentrauma rechtsseitig mit einem Hämatom bzw. Urinom im Bereich der rechten Niere diagnostiziert; intraperitoneale Verletzungen konnten nicht ausgeschlossen werden. Das Projektil befand sich noch im Körper des Patienten (Abbildung 4).

Die Entscheidung des klinischen Direktors zum weiteren Vorgehen lautete: „Durchführung einer explorativen Laparatomie mit Nephrektomie“. Der Empfehlung des Urologen, auch noch eine urographische Phase der CT durchzuführen, wurde nicht entsprochen. Der Patient wurde umgehend in den OP-Saal gefahren.

Schussverletzung der Niere – Fallbericht einer Einsatzverletzung

Abb. 4: CT Abdomen mit Darstellung der Verletzung im Bereich des Oberpoles der rechten Niere (Pfeile = freie Flüssigkeit)

Schussverletzung der Niere – Fallbericht einer Einsatzverletzung

Abb. 5: Präoperative retrograde Pyelographie der rechten Niere: KM-Austritt (roter Pfeil) im Bereich der oberen Kelchgruppe; der blaue Pfeil weist auf das Geschoss.

Da er weiterhin kardiopulmonal stabil war, erfolgte dort – nach Gabe eines Cephalosporins der 3. Generation zur Antibitikaprophylaxe – auf Drängen des Urologen die Durchführung einer retrograden Pyelographie. Diese retrograde Pyelographie zeigte eine Verletzung im Bereich der oberen Kelchgruppe der rechten Niere mit KM-Austritt (Abbildung 5). Es erfolgte die Einlage einer DJ-Harnleiterschiene.

Die anschließende Laparatomie zeigte keine intraperitonealen Verletzungen und nur ein kleines, retroperitoneales Hämatom. Hierbei wurde das Retroperitoneum nicht eröffnet. Intraoperativ wurde durch den Urologen die Entscheidung gegen eine Nephrektomie getroffen. Das Projektil, welches sich laut CT im Retroperitoneum befand, wurde in situ belassen, da eine Entfernung mit der Eröffnung des Retroperitoneums und somit dem Risiko einer Blutung einhergegangen wäre.

Nach der notfallmäßigen Versorgung des Patienten erfolgte postoperativ die telemedizinische Vorstellung des Falles an urotraumatologisch erfahrene Kollegen im Heimatland. In fast täglichen Konsultationen wurde der Fall besprochen und das weitere Procedere festgelegt.

Schussverletzung der Niere – Fallbericht einer Einsatzverletzung

Abb. 6: Kontroll-CT Abdomen am 6. postoperativen Tag (Pfeile: keine freie Flüssigkeit nachweisbar)

Schussverletzung der Niere – Fallbericht einer Einsatzverletzung

Abb. 7: Kontroll-CT Abdomen am 13. postoperativen Tag mit urographischer Phase (Pfeile: Kontrastmittel im Hohlsystem)

Postoperativ war der Patient allzeit klinisch und laborchemisch unauffällig. Es erfolgte die Fortführung der antibiotischen Therapie für insgesamt zehn Tage. Tägliche Ultraschallkontrollen zeigten keinen Hinweis auf eine aktive Blutung. Das Urinom, welches initial etwa 50 ml betrug, wurde im Verlauf kleiner. Nach sechs Tagen erfolgte ein Kontroll-CT. Hierbei zeigte sich kein Hinweis auf eine Abszedierung und keine Zunahme des retroperitonealen Hämatoms und Urinoms (Abbildung 6).

Am 13. postoperativen Tag erfolgte die Durchführung einer erneuten KM-CT mit urographischer Phase. Hierbei gab es weder einen Hinweis auf einen KM-Austritt aus dem Hohlsystem noch auf die Ausbildung eines Abszesses. Das Urinom war ebenfalls nicht mehr nachweisbar und das retroperitoneale Hämatom hatte sich deutlich zurückgebildet (Abbildung 7).

Schussverletzung der Niere – Fallbericht einer Einsatzverletzung

Abb. 8: links: Pyelographie 21 Tage nach Verletzung, rechts: Spätaufnahme derselben Untersuchung. Kein KM-Austritt im Bereich der oberen Kelchgruppe (grüner Pfeil); das Geschoss (blauer Pfeil) befindet sich nach wie vor in situ.

Am 21. Tag nach der Verletzung wurde die DJ-Schiene entfernt und eine retrograde Pyelographie durchgeführt (Abbildung 8). Hierbei zeigte sich kein Hinweis auf einen KM-Austritt aus dem Hohlsystem der Niere. Der Patient wurde zwei weitere Tage beobachtet. Da weiterhin keine Beschwerden auftraten und die Laborwerte, insbesondere die Entzündungs- und Retentionswerte, unauffällig blieben, erfolgte am Tag 23 die Entlassung des beschwerdefreien Patienten.

 

Schlussfolgerung

Der Fallbericht zeigt eindrucksvoll, dass auch bei höhergradigen perforierenden Nierenverletzungen ein konservatives Vorgehen im Sinne des Organerhalts priorisiert werden sollte, da insbesondere hinsichtlich der Spätkomplikationen keine Unterschiede bestehen [13]. Wenn möglich, sollte deshalb immer bei einsatzbedingten Verletzungen des Urogenitalsystems die Expertise eines in der Traumabehandlung erfahrenen Urologen – z. B. auch im Rahmen eines telemedizinisichen Konsils – eingeholt werden. Es gilt, jeden nicht zwingend notwendigen Verlust einer Niere zu verhindern.

 

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Bildquellen:

Abb. 2 und 3: Antonia Steves, BwZKrhs Koblenz

Abb. 4, 6 und 7: Craig Joint Theater Hospital Bagram/Afghanistan, Radiologie

Abb. 5 und 8: Nojan Sanatgar, BwKrhs Hamburg

 

Zitierweise:

Sanatgar N, Liebchen D, Matthies C, Wagner W: Schussverletzung der Niere – Fallbericht einer Einsatzverletzung. Wehrmedizinische Monatsschrift 2017; 61(8): 201 - 206.

 

Citation:

Sanatgar N, Liebchen D, Matthies C, Wagner W: Gunshot Wound of the Kindney – Case Report on a Combat Trauma. Wehrmedizinische Monatsschrift 2017; 61(8): 201 - 206.

 

Für die Verfasser:

Oberstabsarzt Nojan Sanatgar

Bundeswehrkrankenhaus Hamburg – Abteilung Urologie

Lesserstraße 180, 22049 Hamburg

E-Mail: nojansanatgar@bundeswehr.org

 

Kernaussagen

  • Das konservative Vorgehen bei Nierentraumata sollte – wann immer möglich – priorisiert werden, da hinsichtlich der Spätkomplikationen keine Unterschiede bestehen und der Nierenerhalt hierbei wahrscheinlicher ist.
  • Auch wenn die CT mit KM-Gabe zur Diagnosesicherung der Nierenverletzung den „Gold-Standard“ darstellt, kann die Pyelographie – z. B. bei fehlender CT-Möglichkeit –, wertvolle Hinweise liefern.
  • Wenn eine Nephrektomie nicht zur unmittelbaren Abwendung einer vitalen Gefährdung notwendig ist, sollte immer zunächst ein urologisches Konsil – ggf. telemedizinisch – eingeholt werden.
  • Bei Verletzungen des Hohlsystems ist eine Drainierung des Nierenbeckens nicht zwingend notwendig. Bei Schussverletzungen mit potenzieller Infekt-/Abszessgefahr sollte das Hohlsystem drainiert werden.
  • Die selektive Embolisation von Nierengefäßen stellt eine hocheffektive Möglichkeit dar, blutende Nierenverletzungen minimal-invasiv zu therapieren, wird aber im Einsatz nicht regelmäßig verfügbar sein.
Autoren: Cord Matthies, Dirk Liebchen, Nojan Sanatgar, Walter Wagner

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