Wehrmedizin und Wehrpharmazie 01/2017

Fachbereich Tropenmedizin - Kompetenz- und Ausbildungszentrum des Sanitätsdienstes

Aus dem Fachbereich Tropenmedizin (Leiterin: Oberfeldarzt Dr. D. Wiemer) des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg (Chefarzt: Generalarzt Dr. J. Hoitz)

Seit wann gibt es die Tropenmedizin?“ hieß am 16. Juli 2009 die Frage des Tages im Hamburger Abendblatt. Die Antwort lautete: „Im letzten Drittel des 19. Jahrhunderts entwickelte sich die Tropenmedizin zum eigenständigen Fachgebiet. Industrialisierung und Kolonialisierung sowie die wissenschaftlichen Fortschritte in der Infektionsmedizin führten zu einer gezielten Erforschung von Tropenkrankheiten.“

Fachbereich Tropenmedizin - Kompetenz- und Ausbildungszentrum des Sanitätsdienstes

Bernhard-Nocht-Institut, Hamburg (Foto: BNI)

Damit wurde nicht nur die Frage beantwortet, sondern auch eine Erklärung gegeben, was Tropenmedizin sein kann, wenngleich sich vielfältige Definitionen mit immer wieder anderem Tenor in den Nachschlagewerken finden. Unter dem Aspekt von Kompetenz (i.e. Fähigkeit, Bereitschaft und Zuständigkeit)  und Ausbildung definiert die Musterweiterbildungsordnung der Ärztekammern (MWBO 2003/Fassung 2015) die Tropenmedizin folgendermaßen: „(Sie) befasst sich mit der Ätiologie, Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik, klinischen Symptomatik, Therapie und Prophylaxe übertragbarer und nicht übertragbarer Erkrankungen des Menschen einschließlich der Gifttier- und Giftpflanzenproblematik in tropischen und subtropischen Klimazonen und Ländern mit besonderer klimatischer und gesundheitlicher Belastung.“ Dabei ist „Tropenmedizin“ eine Zusatzbezeichnung, die das fachärztliche Wissen vorwiegend klinisch tätiger Ärzte um diese oben genannten Aspekte erweitert, quasi als eine „extended version“ der zugrunde liegenden Facharztkompetenz.

Die Verbindung der „Tropenmedizin“ mit dem Militär, insbesondere mit der Marine, ist historisch. Über die Jahrhunderte gingen Seefahrt, Entdeckung und Eroberung fremder Länder und die Seuchen- und Tropenmedizin Hand in Hand. Fachwissen und operative Strukturen des Sanitätsdienstes stellten für die Streitkräfte zentrale Ressourcen dar und ermöglichten so vermehrt ausgedehnte militärische Operationen in Übersee. Ende des 19. Jahrhunderts wuchs der Bedarf für tropenmedizinische Expertise mit der Kolonialisierung. Ziel der Kolonialmächte war es, die Krankheiten der Soldaten in den Tropen zu minimieren, für Besiedlung geeignete, möglichst malariafreie Territorien zu lokalisieren und später auch die zivilen Siedler zu versorgen. Die medizinische Betreuung Einheimischer wurde initial vehement abgelehnt, im Laufe der Zeit jedoch – zwar nicht unter individualmedizinischen, sondern unter seuchenpräventiven Gesichtspunkten – als Aufgabe wahrgenommen. Somit gingen die ersten kolonialen Gesundheitsdienste vielfach aus dem Militär hervor. Zahlreiche Militärärzte waren an Forschungsreisen beteiligt, einige von Ihnen wurden bedeutende, hoch geehrte Wissenschaftler und gaben der Tropenmedizin entscheidende Impulse. Die Institutionalisierung des Faches setzte um die Jahrhundertwende zum 20. Jahrhundert ein und führte zur Eröffnung leistungsfähiger „Tropeninstitute“ in den großen Hafenstädten Europas, allen voran Liverpool, London und Hamburg. 1899 gründete Patrick Manson in London die School of Hygiene and Tropical Medicine – heute das älteste Tropeninstitut der Welt. Die Cholera-Epidemie 1892 in Hamburg, bei der rund 9 000 Menschen starben, gab in Deutschland den Anstoß, den Marinearzt Bernhard Nocht damit zu beauftragen, die Hygienebedingungen in der Hansestadt und auf den einlaufenden Schiffen zu verbessern.

Im Jahr 1900 wurde auf seine Initiative hin das erste deutsche Institut für Schiffs- und Tropenkrankheiten gegründet, das heutige Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin (BNI).

Bernhard Nocht verfolgte für sein Institut von Anfang an drei Ziele: Ausbilden, Heilen und Lehren. Regierungs- und Schutztruppenärzte wurden im Institut mit dem notwendigen medizinischen Rüstzeug für ihre Einsätze in den tropischen Kolonien ausgestattet und Kranke gepflegt. Vor allem aber förderte Bernhard Nocht die Forschung und stellte junge Wissenschaftler ein, deren Namen, wie Giemsa, da Rocha-Lima, Fülleborn, Prowazek, Schaudinn, Martini und viele andere mehr, später untrennbar mit Errungenschaften der Medizin verbunden sein sollten. Diese Wissenschaftler waren noch „Universalgelehrte“, die mehrere Disziplinen, wie Klinik, Epidemiologie und Forschung beherrschten. Dies erleichterte es ihnen, Kausalzusammenhänge in Verbindung mit dem Auftreten exotischer, unbekannter Krankheiten zu erkennen und zu deuten.

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Da Rocha-Lima und Prowazek, die Entdecker der Rickettsien, in ihrem Labor am BNI (Foto: BNI)

Dass dieses Fachwissen und die dazugehörigen Fähigkeiten auch im 21. Jahrhundert im Sanitätsdienst der Bundeswehr abgebildet sein sollten, erscheint evident im Hinblick auf die Vorgaben des „Weißbuch 2016 zur Sicherheitspolitik und zur Zukunft der Bundeswehr“ und des „Konzepts der Bundeswehr“, die u. a. ein weltweites Engagement der Soldaten skizzieren.

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Lehrgang: Einsatzvorbeitung: Infektions-, Tropen- und Präventivmedizin (EVB) (Foto: BNI)

Im Jahre 2006, mehr als 100 Jahre nach Gründung des BNI, wurde mit dem zivil-militärischen Kooperationsvertrag zwischen dem Bundesministerium für Verteidigung, vertreten durch das Bundeswehrkrankenhaus Hamburg und dem Senat der Stadt Hamburg, als zuständige Behörde für das BNI, der Fachbereich Tropenmedizin des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg am Bernhard-Nocht Institut (FbTropMed) geschaffen, um die Kompetenz „Tropenmedizin“ erneut im Sanitätsdienst zu verankern. Es ist ein „Kompetenzzentrum“, eine „Einrichtung, in der Fachleute in einem bestimmten Aufgabenbereich gemeinsam arbeiten“, wie es im Duden[1] heißt, bzw. „…eine Form der organisatorischen Bündelung von Fachwissen, Verantwortlichkeit, Zuständigkeit und Befugnissen in zeitlicher und inhaltlicher Form“.[2] Im militärischen Kontext entstand ein fachspezifischer Expertenpool von Sanitätsoffizieren, zivilen Experten, Wissenschaftlern im Reservistenstatus und nichtärztlichem Assistenzpersonal.

Aktuell gehören dem FbTropMed 14 Soldatinnen und Soldaten an, etwa die Hälfte davon sind Sanitätsoffiziere mit unterschiedlichen Fach­arzt­ausbildungen.

Die Kompetenz in der Tropenmedizin, also die Fähigkeit, Bereitschaft und Zuständigkeit des Fachbereichs entsteht durch die Arbeit in den von Bernhard Nocht vorgegebenen Bereichen: „Forschen, Heilen und Lehren.“ Dabei dient alle Kompetenz letztendlich dem Individuum und seiner Gesundheit.

„Forschen!“

Forschung, insbesondere Grundlagen- und Ressortforschung, ist im Sanitätsdienst im Wesentlichen Aufgabe großer Institute mit entsprechendem Auftrag, spezieller Infrastruktur und finanzieller Ausstattung.

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Sprechstunde in einem Kreiskrankenhaus in Ghana, Westafrika (Foto: OFA Dr. Wiemer)

Die Forschung am FbTropmed konzentriert sich daher auf die spezifische Diagnostik tropentypischer Erreger und die Erprobung feld- und einsatztauglicher Diagnostik. Die Diagnostik in einem Einsatzlabor, z. B. in einem Einsatzlazarett (Role 2), stützt sich bei tropenmedizinischen/infektiologischen Erkrankungen vor Ort weitgehend auf Schnellteste und die konventionelle Lichtmikroskopie ab. Viele tropenmedizinisch relevante Erregergruppen werden hierbei nur unzureichend oder überhaupt nicht erfasst und können nur nach dem Versenden von Probenmaterial an die Institute der Bundeswehr oder an das BNI bestimmt werden. Im FbTropMed werden einzelne feldtaugliche Detektionsverfahren für definierte Erregergruppen evaluiert, die unter anderem auf dem Prinzip der Polymerasekettenreaktion beruhen und eine verlässliche Diagnostik nicht nur bei Ausbrüchen im Einsatzland zeitnah vor Ort ermöglichen. Über das BNI ist der FbTropMed in die Feldforschung sowohl in Ghana als auch in Madagaskar projektbezogen involviert. So kann die Tropentauglichkeit der neu entwickelten Methoden unmittelbar getestet werden. Die so generierten Daten und die Erkenntnisse aus der Patientenversorgung werden unmittelbar infektionsepidemiologisch erfasst, ausgewertet und stehen dann den Surveillancezentren des Sanitätsdienstes zur Verfügung. Im direkten Wechselspiel von klinisch tätigen Ärzten und den forschenden Kollegen aus Diagnostik und Epidemiologie können, wie schon damals in den Anfangszeiten des BNI, Zusammenhänge und Kausalitäten rasch erkannt oder auch als unplausibel verworfen werden.

Die Genehmigung und der Abschluss mehrerer Sonderforschungsprojekte (SoFo) bezeugt die Wertigkeit und wehrmedizinische Relevanz der Projekte. Zudem spiegeln zahlreiche Veröffentlichungen sowie Poster und Vorträge auf nationalen und internationalen Kongressen die intensive wissenschaftliche Arbeit wieder.

International arbeitet der FbTropMed kontinuierlich an einem Ausbau der transnationalen Kooperation, dazu gehört die Teilnahme am bilateralen Jahresprogramm, aktuell mit Brasilien, Tunesien, Indonesien und Mali, die den FbTropMed quasi auf allen tropenmedizinisch relevanten Kontinenten vernetzen.

„Heilen!“

Ein wesentlicher Faktor in der Tropenmedizin ist die Fähigkeit zur qualifizierten Differentialdia­gnose. Art, Dauer und Ort der Exposition sowie noch einige weitere Faktoren bestimmen die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Tropen­erkrankungen. Um diese realistisch einschätzen zu können, sind die Ergebnisse der Forschung, der Diagnostik und der Epidemiologie dringend erforderlich und kommen hier den Patienten direkt zu Gute. Dennoch wird auch spezialisiertes Fachwissen und praktische Erfahrung benötigt, um Kompetenz abzubilden.

Die Mitarbeit in der tropenmedizinischen Ambulanz des BNI ermöglicht den Zugriff auf den exklusiven Patientenpool, der sich mit tropenmedizinischen Fragestellungen am berühmtesten und ältesten Tropeninstitut Deutschlands vorstellt. Hier werden Erfahrungen über die gesundheitlichen Probleme Lang- und Kurzzeitreisender aber auch über die importierten Erkrankungen von Menschen mit Migrationshintergrund gesammelt.

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Ausbildung im Umgang mit hochkontagiösen Erkrankungenan einem Lehrkrankenhaus in Ghana, Westafrika (Foto: OFA Dr. Wiemer)

Doch nicht jeder Tropenrückkehrer leidet tatsächlich unter einer tropentypischen Erkrankung. Daher muss für die Arbeit in der tropenmedizinischen Ambulanz differentialdiagnostisches Denken und die Anwendung rationaler, kostenorientierter diagnostischer Maßnahmen geschult werden. Die Anbindung der BNI-Ambulanz an zivile Sentinelnetze, wie z. B. GeoSentinel, einem weltweiten Kommunikations- und Datenerfassungsnetzwerk zur Überwachung von reisebedingter Morbidität, hilft bei der Entdeckung ungewöhnlicher Erkrankungen und beginnender Epidemien, wie zuletzt einem Ausbruch von Sarcozystisinfektionen in Indonesien. Dies kommt auch der Bundeswehr mit ihrem weltweiten Einsatzspektrum zu Gute, da durch derartige Informationen die Qualität der„Medical Intelligence“ verbessert werden kann.

Erfahrung und Kompetenz in der stationären Behandlung tropischer Erkrankungen wird durch die Arbeit in der Berhard-Nocht Klinik (BNK) am Universitätsklinikum Eppendorf (UKE) erworben. Tropenmedizinisch erkrankte Patienten können so, mit konsiliarischer Unterstützung der Unterstützung der Ärzte des FbTropMed, fachgerecht auch auf den Stationen der Abteilungen Innere Medizin und Dermatologie und Venerologie des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg behandelt werden.

In der eigenen tropenmedizinischen Ambulanz des FbTropMed werden Soldaten nach der Rückkehr aus Einsätzen in den Tropen (Sudan, Kongo, Uganda, etc.) auf das Vorliegen einer Tropenerkrankung untersucht. Gerade die Soldaten, die in UN-Missionen oft viele Monate ohne eine sanitätsdienstliche Versorgung nach dem sehr hohen deutschen Standard unter einfachsten Bedingungen, meist im sub-saharischen Afrika eingesetzt sind, eingesetzt sind, benötigen besondere Aufmerksamkeit im Hinblick auf möglicherweise in diesem Einsatz erworbene Infektionskrankheiten. Unter Umständen können sich diese Infektionen (z. B. Giardiasis) erst Monate nach dem Einsatz klinisch manifestieren. Diese besondere Situation erfordert eine intensive Nachsorge in Form einer umfassenden Rückkehrer – Untersuchung. Einmal wöchentlich findet außerdem eine speziell tropendermatologische Sprechstunde statt.

Durch die Truppenärzte werden zudem Soldaten vorgestellt, deren Krankheitsbilder mit einem zurückliegenden Einsatz in Verbindung gebracht werden.

Persönliche und schriftliche Reiseberatung, Impfungen einschließlich Gelbfieber, Empfehlungen zur Malariaprophylaxe, telefonische Rufbereitschaft und nicht zuletzt auch individuelle Beratung zur Vorbereitung auf besondere Einsätze, z. B. Ausbildung in Französisch-­Guayana oder Langzeitverwendungen in Afrika runden das Angebot zur sanitätsdienstlichen Versorgung für die Soldaten ab.

Der kurative Anteil des Auftrags im Verbund mit dem Bernhard-Nocht-Institut soll künftig eine größere institutionalisierte Rolle spielen, wenn die Bundeswehrkrankenhäuser Hamburg und Berlin die Bereiche klinische Infektiologie und Tropenmedizin als Kernkompetenzen ausbauen. Diese Herausbildung fachlicher Zentren ermöglicht dann eine effektive Ressourcenbündelung von qualifiziertem ärztlichem und hoch spezialisiertem pflegerischem Personal an beiden Standorten.

„Lehren!“

Die klinische Tätigkeit ist Grundlage für eine qualifizierte Weiterbildung und fundierte Lehre.

Der Erwerb der Zusatzbezeichnung (ZWB) Tropenmedizin ist aufwändig und zeitintensiv. Zusätzlich zur Facharztbezeichnung müssen zwölf Monate im Inland an einer weiterbildungsermächtigten Einrichtung absolviert werden, außerdem zwölf Monate im tropischen Ausland an einer geeigneten Einrichtung, vorzugsweise einem Krankenhaus im tropischen Afrika. Ein dreimonatiger Diplomkurs rundet das Ausbildungscurriculum ab. Der FbTropMed stellt hier das Ausbildungszentrum dar, koordiniert und betreut die Ausbildung sowohl im Inland als auch im Ausland. Gemeinsam mit dem Kooperationspartner besteht die volle Weiterbildungsermächtigung für die Zusatzbezeichnungen Infektiologie und Tropenmedizin.

Der Bedarf für konservativ klinisch tätige Ärzte mit der ZWB Tropenmedizin ist deutlich gestiegen. 16 weitere Dienstposten für Internisten und Allgemeinmediziner sind daher mit der ZWB „Tropenmedizin“ kodiert worden. Nachwuchsgewinnung steht klar im Fokus. Es gestaltet sich jedoch aufgrund des hohen zeitlichen Aufwands für die Ausbildung und des klaren Einsatzbezugs zum Teil nicht einfach, junge Sanitätsoffiziere dafür zu begeistern.

Ein weiterer Auftrag umfasst die Schaffung eines fachspezifischen Expertenpools. Deshalb werden regelmäßig Sanitätsoffiziere (SanOffz) und Sanitätsunteroffiziere (Krankenpfleger/­-schwestern, Medizinisch-technische Assistenten/-innen) auf dem Gebiet der Tropenmedizin für den Einsatz vorbereitet und im Umgang mit hochinfektiösen Patienten im In- und Ausland geschult.

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Barrier Nursing Übung in Koulikoro, Mali (Foto: OFA Dr. Wiemer)

In Zusammenarbeit mit der Sanitätsakademie der Bundeswehr, Abteilung C, (früher: SanAmtBw DZ.1.1.1) hat der FbTropMed im Bereich moderner Ausbildungstechnologien für den webbasierten Simulator INMEDEA die CME zertifizierte „virtuelle Tropenklinik“ entwickelt, die im Rahmen des San-Netzes zu Aus- und Weiterbildung zur Verfügung steht.

Das Lehrgangsangebot des FbTropMed umfasst die durch die Ärztekammer Hamburg zertifizierten Lehrgänge: „Einsatzvorbereitung: Infektions-, Tropen- und Präventivmedizin (EVB)“ „Management of infectious diseases during missions (MIDDM)“ unter der Schirmherrschaft des Centers of Excellence for Military Medicine (MilMedCoE) der NATO und „Barrier Nursing für Sanitätsoffiziere und Pflegepersonal (BN)“. Für EVB und BN werden jeweils ein allgemeiner Tätigkeitsnachweis (ATN) vergeben.

Der Nachwuchsgewinnung und der Ausbildung muss in den nächsten Jahren die größte Aufmerksamkeit geschenkt werden. Der Bedarf für qualifizierte Tropenmediziner steigt mit jeder neuen Einsatzverpflichtung und hierzu ist anzumerken, dass in der Definition der Tropenmedizin in der Weiterbildungsordnung nicht nur von der Medizin in den tropischen und subtropischen Klimazonen gesprochen wird, sondern auch von Ländern mit besonderer klimatischer und gesundheitlicher Belastung. Darunter könnte man auch die Polarzonen verstehen.

Einen anderen Grund dafür, warum es so wichtig werden wird, junge Sanitätsoffiziere für die Tropenmedizin zu begeistern, findet sich in der Antwort von Alastair Miller aus dem Royal Liverpool University Hospital in London auf die hier initial gestellte Frage nach der Tropenmedizin:

„So in answer to my opening question, “Tropical Medicine” is probably “all of the above”. A tropical doctor has to be an excellent physician with good clinical and diagnostic skills as they may have little access to high tech diagnostic ser­vices. They have to be excellent communicators to talk to those to whom English (or other European languages) is not their first language. They have to be flexible to work with drugs in limited supply situations. In addition to excellent clinicians, the practice of Tropical Medicine is a very multi-disciplinary specialty and requires input from epidemiologists, logisticians, microbio­logists, virologists and parasitologists. Because many of the infections are zoonotic, collaboration with veterinary colleagues is mandatory. Above all tropical doctors have to be adaptable and resilient as they themselves may be living in dangerous and difficult circumstances and compassionate because of the suffering that they will encounter.“

Damit sind die Fähigkeiten und Fertigkeiten eindrucksvoll beschrieben, die zukünftig die Arbeit von konservativ tätigen Sanitätsoffizieren, seien es Allgemeinmediziner oder Internisten, in den Sanitätseinrichtungen bei Auslandseinsätzen bestimmen werden. Aufgabe des Fachbereichs Tropenmedizin ist es auch zukünftig, neben „Heilen“ und „Forschen“ diese Kompetenzen zu vertreten und auszubilden und dem Sanitätsdienst der Bundeswehr fähige Tropenmediziner zur Erfüllung des Auftrages zur Verfügung zu stellen.

 

Anschrift der Verfasserin:
Oberfeldarzt Dr. Dorothea Wiemer
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
Fachbereich Tropenmedizin
Bernhard-Nocht-Str. 74
20359 Hamburg

E-Mail: Wiemer@bni-hamburg.de

Autor: Dorothea Wiemer

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