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Das Bundeswehrkrankenhaus Ulm als überregionales Traumazentrum

In der Bundesrepublik Deutschland ereignen sich jährlich sieben bis acht Millionen Unfälle. Nach aktuellen Erhebungen erleiden davon jährlich ca. 33 000 - 38 000 Menschen eine Polytraumatisierung (ISS≥16) (1). Obwohl die präklinische und innerklinische Schwerverletztenversorgung unseres Landes aufgrund des intensiven Engagements aller beteiligten Disziplinen und der Rettungsdienste national und international einen vorzüglichen Ruf genießt, zeigte sich, dass die Versorgungsqualität – bedingt durch geographische Unterschiede zwischen den Bundesländern, unterschiedliche Ressourcenallokation und Behandlungskonzepte in den einzelnen Krankenhäusern sehr inhomogen ist (2).

Um die Behandlungsqualität zu sichern und weiterzuentwickeln erschien es sinnvoll ein strukturiertes, qualitätsgesichertes Netzwerk von Kliniken zu knüpfen, die regelhaft mit unterschiedlichem Versorgungsauftrag an der Schwerverletztenversorgung teilnehmen (2). Die Voraussetzungen hierfür wurden im Weißbuch der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) „Schwerverletztenversorgung – Empfehlungen zur Struktur und Organisation von Einrichtungen zur Behandlung von Schwerverletzten in der Bundesrepublik“ zusammengefasst (3). Das formulierte Ziel dieser Maßnahme ist es nach Ruchholtz et al. (2), jedem Schwerverletzten in Deutschland rund um die Uhr die bestmögliche Versorgung unter standardisierten Qualitätsmaßstäben zu gewährleisten.

Photo Tabelle 1: Die Ziele sowie die wesentlichen Bestandteile eines Traumanetzwerkes: So konnte in den USA nach Implementierung „regionaler“ Traumasysteme die Quote vermeidbarer Todesfälle im Rahmen der Behandlung schwer Traumatisierter um bis zu 50 % und die Letalität nach schwerem Trauma um 15 - 20 % reduziert werden (4, 5). Auch in Deutschland konnte in den letzten 20 Jahren die Letalität des Traumapatienten um 50 % reduziert werden. Dieses basierte auf der Entwicklung und Etablierung eines Traumaregisters der DGU, welches durch regelmäßige Analysen und wissenschaftliche Auswertungen der Daten Verbesserungen in der Traumaversorgung nach sich zog. Basierend auf diesen Erfahrungen wurde durch die Initiative TraumanetzwerkD der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie ein Organisationskonzept für eine qualitätsgesicherte flächendeckende Versorgung von Schwerverletzten für die Bundesrepublik Deutschland erarbeitet. Die Voraussetzungen und Qualitätsstandards – struktureller und prozessualer Natur – für Ausstattung und Organisation der mit der Schwerverletztenversorgung betrauten Kliniken und eines regionalen Traumanetzwerkes wurden in dem Weißbuch „Schwerverletzten-Versorgung – Empfehlungen zur Struktur und Organisation von Einrichtungen zur Behandlung von Schwerverletzten in der Bundesrepublik“ publiziert (3).

TraumaNetzwerkeDGU und TraumaNetzwerk Ulm

Abweichend von der Begrifflichkeit der Krankenhausversorgungspläne (z. B. Krankenhaus der Maximalversorgung) wurden entsprechend der Ausstattung der Kliniken unter dem Aspekt der Schwerverletztenversorgung die Bezeichnungen „überregionales“ und „regionales Traumazentrum“ sowie die „Einrichtung der Basisversorgung von Schwerverletzten“ („lokales Traumazentrum“) eingeführt. Durch die Initiierung von regionalen Traumanetzwerkstrukturen zwischen überregionalen und regionalen Traumazentren sowie Einrichtungen der chirurgischen Basisversorgung soll sichergestellt werden, dass jeder Schwerverletzte innerhalb von 30 Minuten vom Unfallort in den Schockraum einer geeigneten, d. h. für diese spezielle Behandlung vorbereitete und ausgestattete Einrichtung, transportiert werden kann. Die Ziele und die wesentlichen Bestandteile eines Traumanetzwerkes sind in Tabelle 1 zusammengestellt. Die Umsetzung ist inzwischen praktisch flächendeckend fortgeschritten und nach aktuellem Stand (Mai 2015) existieren in der Bundesrepublik 50 zertifizierte TraumaNetzwerkeDGU mit insgesamt 611 beteiligten und zertifizierten Kliniken.

Traumanetzwerk Ulm

Schon 2008 haben sich verschiedene Kliniken aus der Region Ulm und der weiteren Umgebung zusammengeschlossen mit dem Ziel ein gemeinsames TraumaNetzwerk Ulm zu etablieren. Nach einer dreijährigen sehr umfangreichen Vorbereitungsphase konnten schließlich im Jahr 2011 sämtliche Kliniken des geplanten TraumaNetzwerkes Ulm nach den Vorgaben der DGU zertifiziert werden und das TraumaNetzwerk Ulm offiziell etabliert werden. Um anerkanntes Traumazentrum im Netzwerk zu werden, mußten die Kliniken entsprechend dem Weißbuch „Schwerverletztenversorgung“ der DGU eine Vielzahl unterschiedlichster Kriterien erfüllen. Sie betreffen beispielsweise den Ablauf bei Aufnahme und Transport eines Patienten vom Unfallort in ein Traumazentrum ebenso wie standardisierte Behandlungsabläufe und Verlegungskriterien für die Frühphase der Schwerverletztenversorgung. Hinzu kommen weitere Verpflichtungen wie die regelmäßige Teilnahme an Ausbildungsprogrammen oder an Qualitätszirkeln zur Aufarbeitung möglicher Fehler. Ebenfalls dazu gehört die Mitarbeit im Traumaregister der DGU durch die Eingabe der entsprechenden Patientendaten, um wie oben schon erwähnt, hieraus Verbesserungen für die Traumaversorgung ableiten zu können. In diesem werden u. a. Patienten-Verlegungsströme erfasst (Wann wurde welcher Patient von welchem Klinikum in welches Klinikum verlegt? Wie waren die zeitlichen Abstände? etc.) Dies gewährleistet langfristig eine strukturierte Versorgung und Verlegung von Patienten. Außerdem gelten für die Kliniken im Traumanetzwerk klare Richtlinien bezüglich ihrer personellen, räumlichen und technischen Ausstattung. Entsprechend der Versorgungsstufe müssen bestimmte 24-Stunde-Dienste gewährleistet werden. In vielen Fällen mussten die Schockräume, in denen schwerverletzte Patienten im Krankenhaus erstversorgt werden, technisch aufgerüstet werden. Das Netzwerk Ulm besteht aktuell aus vier „lokalen“, sechs „regionalen“ sowie zwei „überregionalen“ Traumazentren (Universitätsklinik Ulm sowie das Bundeswehrkrankenhaus Ulm).

Die Entwicklung des Bundeswehr­krankenhauses Ulm zum „überregionalen Traumazentrum“

Das Bundeswehrkrankenhaus Ulm ist schon seit seiner Inbetriebnahme in die medizinische Versorgung schwer und schwerst traumatisierter Patienten eingebunden. Dies liegt zum einen darin begründet, dass nahezu sämtliche für die Behandlung schwer Verletzter notwendigen Fachabteilung – insbesondere die operativen Kliniken mit dem Chirurgischen-Zentrum (Unfallchirurgie u. Orthopädie, Allgemein,- Visceral und Thoraxchirurgie, Gefäßchirurgie und dem Kopfzentrum (Neurochirurgie, HNO, Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie und Augenheilkunde)) – mit hoher Kompetenz vertreten sind. Dazu besteht schon immer eine hoch leistungsfähige Radiologieabteilung. Zum anderen ist die Klinik seit Ihrem Bestehen in vielfältiger und umfangreicher Weise in den zivilen präklinischen Rettungsdienst integriert (Abb. 1). Photo Abb. 2: ATLS-basierter Schockraumversorgungsalgorithmus am Bundeswehrkrankenhaus Ulm.

Die Bestrebungen zur Optimierung der Versorgung Schwerverletzter am Bundeswehrkrankenhaus Ulm reichen weit zurück: So wurde bereits Anfang 1990 auf Initiative der Klinik für Anästhesiologie & Intensivmedizin des Bundeswehrkrankenhauses Ulm eine Arbeitsgruppe gebildet mit dem Ziel, das „Schockraummanagement“ zu verbessern. Der Schockraum stellt als Teil der Zentralen Interdisziplinären Notfallaufnahme (ZINA) das zentrale Bindeglied zwischen der präklinischen Versorgung durch den Notarzt und der innerklinischen Akutbehandlungsphase durch ein interdisziplinäres Schockraumteam dar. Das „Basisteam“ besteht aus Anästhesisten, Chirurgen und Radiologen mit ihren jeweiligen nicht-ärztlichen Assistenten und wird – sofern erforderlich – um Spezialisten entsprechender Fachrichtungen erweitert (6). Zudem beteiligte sich das Bundeswehrkrankenhaus Ulm schon zu einem sehr frühen Zeitpunkt aktiv an dem nationalen Traumaregister der DGU (TR-DGU), indem das klinikintern bereits etablierte Dokumentationssystem „TraumaWatch“ an den Datensatz des TR-DGU adaptiert wurde. Ausserdem wurden die ebenso bereits etablierten klinikinternen Qualitätskontrollmaßnahmen um eine externe Qualitätskontrolle durch die DGU erweitert (6, 7). Auf diese Weise konnte über verschiedene Entwicklungsstufen die Qualität des Schockraummanagements weiterentwickelt und signifikant gesteigert werden. Wichtige Entwicklungsschritte stellten die Etablierung eines interdisziplinären Versorgungsalgorithmus auf Basis von ATLS - (Advanced Trauma Life Support) bzw. ETC - (European Trauma Course) Prinzipien (8, 9) dar (Abbildung 2) und die Integration einer leistungsfähigen digitalen konventionellen Röntgendiagnostikanlage sowie eines schnellen und hochauflösenden Computertomographen (MSCT) in den Schockraum (Abb. 3).

Aktuell werden pro Jahr durchschnittlich 500 Traumapatienten – davon etwa 200 schwerst Verletzte – über den Schockraum aufgenommen und im Bundeswehrkrankenhaus Ulm behandelt. Neben den „Kerndisziplinen“ Anästhesiologie und Unfallchirurgie sind hierbei praktisch alle anderen Fachdisziplinen der Klinik in die Versorgung involviert. Hervorzuheben sind hierbei das „Chirurgische Zentrum“ mit seiner Subspezialisierung (Unfallchirurgie und Orthopädie / Allgemein- Viszeral- und Thoraxchirurgie / Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie) sowie das „Kopfzentrum“, in dem alle relevanten Fachdisziplinen, wie Neurochirurgie, HNO, MKG sowie Augenheilkunde vertreten sind. Die Stärke des Bundeswehrkrankenhauses Ulm als „überregionales Traumazentrum“ liegt – neben der hohen Qualität des medizinischen Versorgungsstandards der einzelnen Fachabteilungen – insbesondere in der Vielfalt der an der Klinik zusätzlich noch bestehenden Fachabteilungen, wie z. B. Urologie, Neurologie, Psychiatrie und Innere Medizin! Nur so können sämtliche Aspekte der Traumaversorgung ganzheitlich und umfassend in einer hohen Qualität abgebildet werden.

Photo Abb. 3: Aktueller Schockraum Bundeswehrkrankenhaus Ulm. Im Frühjahr 2015 hat das Bundeswehrkrankenhaus Ulm erfolgreich, die alle drei Jahre anstehende „Re-Zertifizierung“ als „überregionales Traumazentrum“ durch die DGU absolviert und seine zentrale Rolle im regionalen Traumanetzwerk Ulm bekräftigt. Es ist noch zu erwähnen, dass das BWK Ulm im Jahre 2013 seitens der Deutschen gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) als SAV Haus (Schwerstverletzungsartenverfahren) in die berufsgenossenschaftlichen Versorgungsstrukturen aufgenommen wurde und damit analog zum Traumanetzwerk in der höchsten Versorgungsstufe tätig ist. Dies ist insofern von Bedeutung, da ca. 50 % der Polytraumatisierten Arbeitsunfälle sind (Abb. 4).

Das Bundeswehrkrankenhaus Ulm als „überregionales Traumazentrum“ vor dem Hintergrund des veränderten ­Aufgabenspektrums der Bundeswehr

Der Sanitätsdienst der Bundeswehr agiert in zunehmenden Maße im multinationalen Umfeld. Internationale Kooperation ist von der Führungsebene bis hinunter zur Arbeitsebene tägliche Praxis. Dies gilt insbesondere auch für die Auslandseinsätze. Diese Zusammenarbeit zwischen deutschen Sanitätsoffizieren und internationalen Kollegen finden sowohl in Kontingentseinsätzen, während UN-Missionen, aber auch bei internationalen Hilfsmissionen statt. Eine der Hauptaufgaben dabei ist die Behandlung schwer Traumatisierter. Dabei erfolgt die Behandlung nicht nur durch interdisziplinäre, sondern vielmehr auch durch multinationale Behandlungsteams (9). Hinzu kommen weitere Gesichtspunkte: Das interdisziplinäre Schockraumteam ist nicht oder meist nur wenig eingespielt, da es kurzfristig zusammengestellt wird. Gleiches gilt für die notfallchirurgische Versorgung des Patienten. Da gemeinsame Versorgungsalgorithmen fehlen, muss jeder Schritt zuvor kommuniziert und abgesprochen werden. Dieses Spannungsfeld wird durch unterschiedliche Sprachkenntnisse in multinationalen Teams verstärkt. Zusätzliche Schwierigkeiten ergeben sich aus dem „Setting“ in dem agiert wird: Verletzungsmechanismen und Verletzungsmuster (z. B. penetrierende Verletzungen infolge Waffeneinwirkung, Verbrennungen, etc.), die im zivilen Umfeld selten bzw. unbekannt sind – das zu behandelnde Patientenkollektiv umfasst insbesondere auch extreme Altersgruppen wie Säuglinge und Kleinkinder, die im zivilen Umfeld nicht routinemäßig an einem Bundeswehrkrankenhaus versorgt werden – die mitunter massiv verlängerten präklinischen Versorgungszeiten, mit der Folge von regelhaft protrahierten Schockgeschehen sowie die Tatsache, dass Patienten sehr häufig im Rahmen von Massenanfällen aufgenommen werden (9). Eine erste Maßnahme zur Lösung dieser Problematik ist die Etablierung eines Schockraumalgorithmus mit einer „gemeinsamen Sprache“ der sogenannten „common language of trauma“. International hat sich das Konzept des Advanced Trauma Life Support (ATLS) erfolgreich etabliert. In diesem Konzept sind international über 500 000 Ärzte in über 44 Ländern geschult und zertifiziert. In der Bundeswehr gehört diese Ausbildung für Anästhesisten und Chirurgien zur Pflichtausbildung.

Vor diesem Hintergrund war es nur folgerichtig einen ATLS-basierten Schockraumalgorithmus am Bundeswehrkrankenhaus Ulm zu etablieren. So wird gewährleistet, dass das gesamte an der Traumaversorgung maßgeblich beteiligte medizinische Personal (ärztlich, wie nicht-ärztlich) routinemäßig in diesem Algorithmus trainiert ist und dies im Auslandseinsatz im multinationalen Umfeld unproblematisch und routiniert umsetzen kann. Insofern ist dies ein wichtiger Ausbildungsbeitrag im Hinblick auf den Auslandseinsatz. Dies wurde am Bundeswehrkrankenhaus Ulm sehr früh erkannt und es wurde sehr viel Energie und Engagement in die Etablierung sog. Inhousekurse für ATLS investiert – als Folge dieses Engagements ist die Klinik heute eine der lediglich sieben nationalen Ausbildungszentren für ATLS! Darüber waren und sind die verschiedenen an der Traumaversorgung involvierten Kliniken des Bundeswehrkrankenhauses maßgeblich an der Entwicklung und Umsetzung von speziellen Ausbildungskonzepten im Hinblick auf den Auslandseinsatz beteiligt. An dieser Stelle sei beispielhaft das Konzept zur Ausbildung von angehenden Notfallmedizinern im Sanitätsdienst der Bundeswehr (10), das Konzept der Ausbildung zum „Einsatzchirurgen“ (11 und 12), die Etablierung eine Traumagefäßkurses für Nicht-Gefäßchirurgen (13) sowie der Neurotraumatologische Weiterbildungskurs für Chirurgen genannt. Die einsatzchirurgische Ausbildung ist geprägt durch eine sechsjährige breite notfallchirurgische Weiterbildung im Rahmen der Allgemeinchirurgie und eine dreijährige zweite Weiterbildung (Duo Konzept) ergänzt durch eine ganze Reihe spezieller Kurse (wie z. B. der Gefäßkurs oder der Einsatzchirurgiekurs an der SanAK). Photo Abb. 4: Multinationales – interdisziplinäres Behandlungsteam im Schockraum des Deutschen Feldlazaretts in MES / Afghanistan, bei der Primärversorgung eines polytraumatisierten afghanischen Jungen.

Der Sanitätsdienst der Bundeswehr verfügt aktuell über kein adäquates Instrument, mit dessen Hilfe die Qualität der medizinischen Versorgung von deutschen Soldaten im Auslandseinsatz evaluiert werden kann. Die Notwendigkeit eines dafür notwendigen „Einsatzregisters“ für den Sanitätsdienstes wurde am Bundeswehrkrankenhaus Ulm bereits sehr früh erkannt. Deshalb wurden in einer interdisziplinär und interprofessionell besetzten fachlichen Arbeitsgruppe mit anderen Bundeswehrkrankenhäusern (insbesondere dem Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz) gemeinsam Vorschläge für ein Konzept für ein solches Register erarbeitet (12, 13). Dabei flossen sowohl die Erfahrungen aus der zivilen Schwerverletztenversorgung („Überregionales Traumazentrum“), als auch die Erfahrungen aus der regelhaften Beteiligung an der Versorgung schwer Traumatisierter im Rahmen von Auslandseinsätzen der Bundeswehr ein. Nachdem die wehrmedizinische Relevanz des Projektes deutlich geworden war, wurde das Konzept durch die Führung des Sanitätsdienstes aufgegriffen und gefördert (12). Aktuell ist das Bundeswehrkrankenhaus Ulm im Rahmen eines wehrmedizinischen Sonderforschungsprojektes maßgeblich an der praktischen Umsetzung des Konzeptes beteiligt (12).

Das Bundeswehrkrankenhaus Ulm als „überregionales Traumazentrum“ im ­zivilen Umfeld

Die Entwicklung des Bundeswehrkrankenhaus Ulm zum „überregionalen Traumazentrum“ hat aber nicht nur vielfältige Auswirkungen im Bereich der „Militärmedizin“, sondern vielmehr auch im zivilen Umfeld: So entwickelt sich das Bundeswehrkrankenhaus Ulm sehr gezielt zu einer regionalen und überregionalen Akutklinik weiter, in der neben Traumapatienten jeden Schweregrades, auch sämtliche Notfallpatienten anderer Genese behandelt werden. Hierzu wird die Beteiligung am präklinischen Rettungsdienst weiter ausgebaut. Durch die Etablierung einer „Chest-Pain-Unit“ sowie einer „Stroke-Unit“ sollen auch diese Patientenkollektive schwerpunktmäßig versorgt werden können. Ein strategisch wichtiger Schritt war zudem die erfolgreiche Zertifizierung durch die Berufsgenossenschaften als „SAV-Klinik“. In Kombination mit der Zertifizierung zum Überregionalen Traumazentrum ist es uns daher möglich JEDEN Traumapatienten und abhängig der Ursache der Verletzung auf höchsten Niveau behandeln zu können. Dieses führt auch dazu und ist unabdingbare Voraussetzung dafür, dass uns schwerverletzte Patienten im Sinne einer Sekundärverlegung aus Kliniken niedriger Versorgungsstufe zuverlegt werden können – im Hinblick auf das Berufsgenossenschaftliche Heilverfahren müssen. Dies sichert uns eine hohe Frequenz in der Behandlung schwer und schwerstverletzter Patienten.

Als „Akademisches Krankenhaus“ der Universität Ulm, indem wir Studenten der Humanmedizin in jedem Studienabschnitt ausbilden können, bestehen auch vielfältige akademische und wissenschaftliche Verbindungen zur Universität Ulm und natürlich darüber hinaus. Insbesondere auf dem Gebiet der „Traumaforschung“ gibt es zahlreiche eigene Projekte der unterschiedlichen Kliniken am Bundeswehrkrankenhaus und darüber hinaus auch verschiedene Projekte mit der Universität Ulm im Rahmen der Verbundforschung. Es sei in diesem Zusammenhang auf ein nun im Frühjahr diesen Jahres begonnenes gemeinsames Forschungsprojekt zum Thema „Regenerative Medizin“ in Kooperation mit der Universität Ulm verwiesen, welches eine Laufzeit von Jahren ausweist. In diesem Verbundprojekt sind acht Einzelprojekte eingebunden, die sich mit Themen wie Schockgeschehen, regenerativer Zellforschung und Entwicklung von OP-Methoden zur Rekonstruktion von Gewebe beschäftigen. z

Literatur bei den Verfassern.

Datum: 30.06.2015

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2015/2