Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2/2015

DAS ZENTRUM FÜR GEFÄßMEDIZIN DER BUNDESWEHR

Anfang 2011 wurde das „Zentrum für Gefäß- medizin“ am Bundeswehrkrankenhaus ­(BwKrhs) Ulm von den drei verantwortlichen Fachgesellschaften, der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG), der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) und der Deutschen Röntgen-Gesellschaft (DRG), als „Interdisziplinäres Gefäßzentrum“ anerkannt und dreifach zertifiziert.

DAS ZENTRUM FÜR GEFÄßMEDIZIN DER BUNDESWEHR

Der folgende Artikel erläutert die Notwendigkeit eines solchen Gefäßzentrums für den Sanitätsdienst und beschreibt die Entwicklung und die Funktionsweise eines multidisziplinären Organzentrums am Beispiel des „Zentrums für Gefäßmedizin der Bundeswehr“.

Hintergrund

Mit zunehmendem Engagement der Bundeswehr in Kriegs- und Krisengebieten wurde die Aus- und Weiterbildung medizinischen Personals für diese Auslandseinsätze zu einer Kernaufgabe aller Bundeswehrkrankenhäuser. Nicht nur die für die Verwundetenversorgung maß- geblichen Fächer Anästhesie/Notfallmedizin und Chirurgie mussten daraufhin ihre Ausbildungskonzepte für das Einsatzpersonal entsprechend neu strukturieren. Insbesondere, da die Entwicklungen der zivilen Weiterbildungsordungen hin zum Spezialisten, z. B. Unfallchirurg, Gefäßchirurg etc., der erforderlichen, breit angelegten Notfall-Kompetenz im Einsatz zuwider liefen.
Im Rahmen der Strukturierung des daraufhin konzipierten DUOplus-Ausbildungsprogramms für „Einsatzchirurgen“ wurde rasch erkannt, dass der gefäßchirurgischen Notfallkompetenz eine zentrale Rolle zukommen muss, nicht nur wegen ihrer Brisanz für Leib- und Leben der Soldaten. Schwere Gefäßverletzungen sind zudem in Kriegs- und Terror-Szenarien mit 10 % bis 12 % ungleich häufiger als im Zivilen (ca. 1 % in Deutschland). Dem gegenüber nimmt die Gefäßchirurgie im Ausbildungscurriculum des Allgemeinchirurgen - der Basisausbildung aller Einsatzchirurgen – einen nur verschwindend geringen Anteil ein. Eine bundesweite Evaluation der Notfallkompetenz aller Einsatzchirurgen des Sanitätsdienstes offenbarte folglich auch, dass das mit Abstand größte Wissensdefizit auf dem Gebiet der Versorgung von Gefäßverletzungen lag.
Neben diesem, aus den Einsatzerfordernissen abgeleiteten Bedarf einer notfall-orientierten Gefäßmedizin im Sanitätsdienst, zog auch die Umstrukturierungen des BwKrhs Ulm hin zu einem Krankenhaus der Maximalversorgung mit Schwerpunkten in der Notfall- und Traumaversorgung die Notwendigkeit einer rund-um-die-Uhr gemäßmedizinischen Notfallkompetenz nach sich. Vom „Überregionalen Traumazentrum“ mit SAV-Zulassung der Berufsgenossenschaften bis hin zu hoch spezialisierten Zentren wie dem Kopf-Zentrum und dem Darm-Zentrum profitieren alle Kliniken von einer breit gefächerten diagnostischen und therapeutischen Gefäßmedizin am gleichen Haus, sofern die Anwesenheit einer Gefäßchirurgie nicht ohnehin eine Voraussetzung für die Zertifizierung ist.
Nicht zuletzt stellt eine etablierte Gefäßmedizin per se einen attraktiven Anziehungspunkt für die Patientenakquise und für das Renommee eines Bundeswehrkrankenhauses in der Region dar. Insbesondere, da der modernen Gefäßmedizin aufgrund der demographischen Entwicklung und der zunehmenden Inzidenz an Diabetikern und Dialysepatienten eine immer bedeutsamere Rolle in der medizinischen Versorgung in Deutschland zukommen wird. Ein permanentes, verlässlich hohes Patientenaufkommen ist wiederum Grundvoraussetzung für ein hohes Maß an Erfahrung und umfangreiche, praktische Ausbildung an den Bundeswehrkrankenhäusern.
Ziel einer Neuausrichtung des BwKrhs Ulm musste es daher sein eine Gefäßmedizin zu etablieren, welche das gesamte diagnostische und therapeutische Spektrum des Fachgebiets abdeckt und als kompetenter Ansprechpartner für die „Zentrale Interdisziplinäre Notaufnahme“ (ZINA), hausinterne Abteilungen, zivile Rettungsdienste, umliegende Krankenhäuser und niedergelassene Praxen 24/7 zur Verfügung steht. Darüber hinaus sollte die Role 4-Versorgung eigener Verwundeter an einem BwKrhs gewährleistet und eine praxisnahe, fachlich erfahrene Ansprechstelle in gefäßmedizinische Fragen für den Sanitätsdienst geschaffen werden.

Entwicklung

Wie kaum ein anderes Fach ist die Gefäßmedizin charakterisiert durch eine enge Verflechtung nicht-invasiver und invasiver Diagnostik und Therapie. Bereits in den 90er Jahren wurden daher im zivilen Bereich interdisziplinäre Gefäßzentren etabliert, welche eine medizinisch, nicht zuletzt aber auch wirtschaftlich optimale Versorgung von Gefäßpatienten durch unmittelbares Zusammenarbeiten von Angiologie, interventioneller Radiologie und Gefäßchirurgie ermöglichen sollten.
In der Region um Ulm und Neu-Ulm bieten sieben Kliniken eine Gefäßmedizin an, von denen jedoch nur drei zertifiziert sind. Da es sich in allen Fällen um reine Gefäßchirurgien mit mehr oder weniger ausgeprägter endovaskulärer Komponente handelt, liegen stets Einfach-Zertifizierungen über die DGG vor. Ein echtes interdisziplinäres Gefäßzentrum mit allen drei zertifizierten gefäßkompetenten Fachrichtungen existiert außerhalb des BwKrhs Ulm nicht.
Vor diesem Hintergrund und mit den Rahmenbedingungen am BwKrhs selber, bot sich der Standort Ulm für die Implementierung eines solchen interdisziplinären Gefäßzentrums im besonderen Maße an. Beginnend mit der jahrelangen erfolgreichen Zusammenarbeit der Klinik für Innere Medizin, unter der damaligen Leitung von OTA Prof. Nobbe, mit dem einstigen Ordinarius und Pionier der deutschen Gefäßchirurgie an der Universitätsklinik Ulm, Prof. Vollmer, vor 30 Jahren, hat sich die Angiologie unter Führung von FLA Dr. Vogelpohl zu einer fest etablierten und renommierten Fachklinik für Gefäßerkrankungen im Raum Ulm und darüber hinaus entwickelt. In enger Kooperation mit der Radiologie (OTA Prof. Bähren, später OTA Dr. Danz) wurde die Entwicklung der interventionellen Gefäßtherapie am BwKrhs bereits früh erfolgreich vorangetrieben. Mit Implementierung einer Gefäß- und Endovaskularchirurgie 2005 wurde schließlich auch die letzte gefäßmedizinische Fähigkeitslücke am BwKrhs Ulm geschlossen.
Neben der reinen Gefäßmedizin sind selbstverständlich weitere, unterstützende Fachabteilungen, wie z. B. eine starke Anästhesie und Intensivmedizin, eine Innere Medizin mit Kardiologie und eigener Intensivkapazität, eine diagnostische Radiologie, ein umfangreiches Labor, eine rund-um-die-Uhr aktive OP-Gruppe und eine interdisziplinäre Notaufnahme für das erfolgreiche Implementieren und nachhaltige Arbeiten eines interdisziplinären Gefäßzentrums unverzichtbar. Alle erforderlichen Komponenten, mit Ausnahme einer Nephrologie mit Dialyseeinheit, waren am BwKrhs Ulm bereits vor Planung des Gefäßzentrums etabliert.
Auf dieser Basis und den über viele Jahre gepflegten Patientenstrom in die Angiologie und Radiologie nutzend, konnte rasch ein interdisziplinäres Gefäßzentrum organisatorisch und funktionell eingerichtet werden. Patientenaufnahme, Diagnostik und Therapie wurden, soweit fachlich sinnvoll, zwischen den Fächern abgestimmt und in gemeinsamen Behandlungspfaden verbindlich geregelt. Der organisatorischen Zusammenlegung folgte schließlich auch die infrastrukturelle Verschmelzung mit gemeinsamer Gefäßstation (insgesamt 30 + 5 Betten), interdisziplinärer Ambulanz und Angio-Labor und gemeinsamem Sekretariat des Gefäßzentrums auf einer Ebene. Formeller Abschluss der Implementierung des „Zentrums für Gefäßmedizin der Bundeswehr“ war die dreifach Zertifizierung durch alle Fachgesellschaften 2011.
Organisations- und Infrastruktur
Herzstück des Gefäßzentrums sind die gefäßmedizinischen Kernfächer Angiologie (Ltr OFA Richter, drei Angiologen) der Klinik für Innere Medizin (Ltr FLA Dr. Vogelpohl), die Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie und Neuroradiologie (Ltr OTA Dr. Danz, zehn Radiologen, davon vier DEGIR (Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie)-zertifiziert) und die Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie (Ltr OTA Dr. Engelhardt, vier Gefäßchirurgen). Diesen angeschlossen sind für bestimmte Fragestellungen die Neurologie (Ltr OTA PD Dr. Weber, Stroke Unit) und die Dermatologie (Ltr OTA Dr. Weisel, Phlebologie). Diesem Zentrum am BwKrhs angegliedert sind zahlreiche niedergelassene, sogenannte assoziierte Partner aus den Regionen Ulm und Neu-Ulm: zwei angiologische Praxen, zwei phlebologische Praxen und drei Dialysezentren.
Elektive Patienten werden zunächst bei diesen assoziierten Partnern untersucht und gefiltert. Ergibt sich eine Indikation zur stationären Therapie stellen sich die Patienten in der Ambulanz des Gefäßzentrums vor. Die Ambulanz wird von Angiologie und Gefäßchirurgie gleichermaßen genutzt, wobei sie naturgemäß den Arbeitsschwerpunkt der Angiologie darstellt (Abb. 1). In insgesamt vier Untersuchungsräumen und drei Diagnostikeinheiten – plus ein MRSA-Raum - werden die Indikationen verifiziert und ggf. die stationäre Therapie und weitere Diagnostik eingeleitet.
Um einen möglichst ökonomischen Ablauf zu gewährleisten, sind zusätzliche Spezialsprechstunden eingerichtet: Karotis-, EVAR (Endovascular Aortic Repair)- und Dialyseshunt-Sprechstunde. Bei diesen Spezialsprechstunden sind Spezialisten aller beteiligten Disziplinen anwesend um strittige Punkte und das weitere Procedere umgehend vor Ort auf Facharztniveau verbindlich festlegen zu können. Eine Besonderheit stellt die EVAR-Sprechstunde dar: Das follow up nach EVAR sieht, neben der klinischen Untersuchung, regelmäßige Nachuntersuchungen mit Kontrastmittelsonographie (contrast enhanced ultrasound, CEUS) und gelegentliche Röntgenkontrollen vor. Alle in der Gefäßchirurgie operierten EVAR-Patienten werden daher von der Angiologie in definierten Zeitintervallen einbestellt und kontrolliert. Bei pathologischen Befunden kann unmittelbar in der Spezialsprechstunde eine Absprache zwischen Angiologie, Gefäß- chirurgie und ggf. interventioneller Radiologie erfolgen.
Alle stationären Patienten des Gefäß- zentrums werden auf die interdisziplinäre Gefäßstation aufgenommen. Die Aufteilung der Betten in Angiologie bzw. Gefäßchirurgie ist nicht fix sondern richtet sich vielmehr nach dem aktuellen Bedarf des Zentrums, liegt jedoch im Jahresschnitt ausgeglichen bei etwa 50 % pro Fachrichtung. Patienten, welche zur reinen Gefäßintervention in der Radiologie vorgesehen sind, werden von der Angiologie geführt. Verfahrensweisen bei Antikoagulation, Angiographie, Niereninsuffizienz etc. wurden, soweit möglich, für die gesamte Gefäßstation vereinheitlicht, um die Standards für das Pflegepersonal, welches regelmäßig zwischen beiden Fächern rotiert, zu vereinfachen.
Einmal wöchentlich findet eine interdisziplinäre Visite von Angiologie und Gefäßchirurgie statt. Hierbei werden Therapiepläne bei komplizierteren Fällen festgelegt und der postoperative bzw. postinterventionelle Verlauf bei den gemeinsamen Patienten beurteilt. Ganz nebenbei wird in dieser gemeinsamen Visite dem Patienten die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit des Gefäßzentrums vor Augen geführt.
Dreimal wöchentlich werden alle Patienten des Gefäßzentrums in einer interdisziplinären Röntgen-Demonstration vorgestellt. In dieser zentralen Veranstaltung mit Angiologen, interventionellen Radiologen und Gefäßchirurgen werden die Therapiepläne diskutiert und festgelegt. Einmal wöchentlich findet in gleichem Rahmen eine gemeinsame „Morbiditäts- und Mortalitäts-Konferenz“ statt, in welcher schwerwiegende Komplikationen besprochen werden und ggf. fachübergreifende Konsequenzen gezogen werden können.
Bei aller Interdisziplinarität führt jedoch jede Fachrichtung ihre Patienten eigenständig und eigenverantwortlich, da nur hierdurch eine kontinuierliche Verantwortlichkeit für den Patienten gewährleistet werden kann.
Reine Gefäßinterventionen werden in einer von insgesamt drei Angiographie-Suiten von interventionellen Radiologen allein oder in Zusammenarbeit mit den Angiologen durchgeführt (Abb. 2). Mit Implementierung der Sektion Neuroradiologie (Ltr Dr. Efinger, drei Neuroradiologen) innerhalb der Klinik für Radiologie haben sich auch für die Gefäßmedizin hinsichtlich Stroke-Unit und hirnversorgende Gefäße weitere diagnostische und v. a. therapeutische Op­tionen eröffnet.
Seit Mitte 2013 können sogenannte Hybrid-Eingriffe, eine Kombination aus endovaskulärer Intervention und offener Gefäßchirurgie, im Hybrid-OP von den Gefäßchirurgen, ggf. auch in Kooperation mit den interventionellen Radiologen, durchgeführt werden (Abb. 3). Mit Einrichtung dieser Anlage hat man sich am BwKrhs Ulm frühzeitig einen state-of-the-art OP-Saal für ein modernes Gefäßzentrum gesichert. Hybrid-Operationen und reine Gefäß-Interventionen sind derzeit (noch) nicht einsatzrelevant. Sie sind jedoch aus einer wettbewerbsfähigen Gefäßmedizin nicht mehr wegzudenken und für die volle Weiterbildung von Gefäßchirurgen und Radiologen gleichermaßen unabdingbar.

Leistungsspektrum

Die diagnostischen und therapeutischen Leistungen des Gefäßzentrums decken das gesamte Spektrum der Gefäßmedizin ab (Tab 1). Dem Auftrag der BwKrhs geschuldet liegt ein Leistungsschwerpunkt in der Akut- und Notfallversorgung. Das Spektrum reicht hierbei von akuten venösen oder arteriellen Gefäßverschlüssen über Schlaganfälle und rupturierte Bauchaortenaneurysmata bis hin zur Polytraumaversorgung mit Gefäßbeteiligung. Gerade bei diesen Notfällen ist die enge, täglich geübte Zusammenarbeit bei Diagnostik (Angiologie/Radiologie) und Therapie (interventionelle Radiologie/Gefäß- chirurgie) von ausschlaggebender Bedeutung. Die Notfallversorgung stellt darüber hinaus eine conditio sine qua non für die Zertifizierung als Gefäßzentrum dar. Eine ausreichende personelle Ausstattung des Gefäßzentrums mit Fachärzten ebenso wie mit operationstechnischen Assistenten (OPTs) und medizinisch-technischem Personal (MTA, MTRA) ist somit nicht nur ehrgeiziger Wunsch der Kliniker sondern schlichte Notwendigkeit um den täglichen Notfallbetrieb parallel zu den allfälligen Auslandseinsätzen, Lehrgängen etc. auf höchstem, der Uni ebenbürtigem Niveau durchhaltefähig und arbeitszeitgesetzkonform aufrecht erhalten zu können.

Ausbildung

Einen weiteren Schwerpunkt des Gefäßzentrums stellt, wie eingangs aus den Einsatzerfordernissen hergeleitet, die Aus- und Weiterbildung des Einsatzpersonals in gefäßmedizinischen Fähigkeiten und Fertigkeiten dar. Alle Kliniken des Gefäßzentrums haben die volle Weiterbildungsbefugnis in ihrem Fachgebiet und bilden kontinuierlich Assistenten im eigenen Facharztgebiet bzw. Schwerpunkt aus. In den Weiterbildungscurricula sind auch Rotationen der Assistenten innerhalb des Gefäßzentrums festgelegt: So rotieren angehende Gefäßchirurgen für je drei Monate in die Angiologie (Duplexsonographie) und in die Radiologie (perkutane Gefäß-Interventionen).
Die Spezialisten aller Kliniken des Gefäßzentrums sind regelmäßig als Vortragende und Tutoren in Kursen des Sanitätsdienstes und bei zivilen Veranstaltungen eingebunden. Zwei mal jährlich bietet das Gefäßzentrum unter Leitung der Gefäßchirurgie den NATO-weit ausgeschriebenen, internationalen Kurs „Emergency Vascular Competence for Non-Vascular Surgeons“ an. An lebensnahen Modellen der Vascular International School werden gefäßtraumatologische Basistechniken gelehrt und intensiv geübt (Abb. 4). Der Kurs richtet sich, ganz an den Einsatzerfordernissen ausgerichtet, an alle nicht-gefäßchirurgisch tätigen Chirurgen und operierende Fachärzte, z. B. Urologen, Neurochirurgen, MKG- und HNO-Ärzte. Aufgrund der zunehmenden Spezialisierung der zivilen Facharztweiterbildung ist dieses Kursformat inzwischen auch zu einem Modell für zivile Fachärzte geworden, für welche der Kurs ebenfalls offen steht.
Die Klink für Radiologie ist zertifizierte Ausbildungsstätte in den Modulen A bis D der DEGIR und nimmt somit auch an der kontinuierlichen Erfassung all ihrer Interventionen in der DEGIR teil. Alle zertifizierten Radiologen sind Mitglieder der DEGIR.
Auch bei den zivilen Fachgesellschaften und Organisationen ist das Gefäßzentrum der Bundeswehr inzwischen anerkannt und als Ansprechpartner gefragt. So wirken beispielsweise Angiologen und Gefäßchirurgen bei der Erstellung aktueller Leitlinien ihrer Fachgesellschaften DGA bzw. DGG mit. Die Gefäßchirurgie, welche im zivilen Umfeld gemeinhin mit besonderer Expertise in der Gefäßtraumatologie assoziiert wird, ist ferner an der Erarbeitung der aktuellen LL „Polytrauma/Schwerverletzten Versorgung“ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) beteiligt. In jüngster Zeit hat die Angiologie insbesondere auf dem Gebiet der CEUS herausragende Erfahrung erworben, von der nicht nur das BwKrhs profitiert. Zahlreiche Einladungen als Referenten/Chairmen zu Kongressen und Aufforderungen zu Publikationen in Journals und Büchern sprechen zusätzlich für die enge Einbindung des Gefäßzentrums des Sanitätsdienstes in die zivile gefäßmedizinische Landschaft.

Fazit

Das Zentrum für Gefäßmedizin der Bundeswehr hat sich in den vergangenen zehn Jahren zu einem fest etablierten „Leuchtturm“ des BwKrhs Ulm entwickelt. Als anerkanntes Kompetenzzentrum profitiert es einerseits von den umfangreichen Strukturen eines Maximalversorgungskrankenhauses, und dient seinerseits als Patientenmagnet und fachlicher Ansprechpartner für das Bundeswehrkrankenhaus. Nach aufwendiger infrastruktureller und medizinisch-technischer Modernisierung in den letzten Jahren stehen nunmehr die Re-Zertifizierung verbunden mit einer Verbesserung der personellen Situation als Herausforderungen für die naher Zukunft an.

Autor: Michael Engelhardt

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12.10.2017 - 14.10.2017
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